Pneumothorax, drainage, opération, temps de guérison, néonatal, indications, technique

Si le poumon ne guérit pas ou si une personne souffre de récidives de pneumothorax, une intervention chirurgicale peut aider à prévenir des complications ultérieures.

Si le pneumothorax est causé par des lésions au poumon, il doit être soigné d’urgence.

Drainage du pneumothorax

Drainage à mandrin (dispositif mécanique qui soutient un instrument)

Les instruments qu’on voit dans l’image sont, de droite à gauche :

• Des seringues d’atropine à utiliser en cas de bradycardie provoquée par l’activation du réflexe vagal pendant l’intervention chirurgicale,
• Des ciseaux,
• Un bistouri,
• Des pinces.

 

Application du drain pleural

Cette opération est effectuée sous anesthésie locale, à travers l’espace intercostal.
Il existe trois voies possibles où pratiquer l’incision :

1) Antérieure – le chirurgien effectue une incision là où la ligne médio-claviculaire (une ligne fictive perpendiculaire à la clavicule qui passe par le milieu de l’os) rencontre le deuxième espace intercostal, au même niveau de l’angle sternal. La ligne médio-claviculaire se trouve à 4 cm du sternum. Il n’y a ainsi pas de risque de perforer l’artère thoracique interne qui se trouve à 1,5 cm du sternum.

Toutefois il faut effectuer l’incision au niveau du muscle grand pectoral qui est utilisé lors du moindre mouvement du bras. Par conséquent le patient ressentira beaucoup de douleur.

2) Latérale – sur le long de la ligne axillaire moyenne, au niveau du III^e ou IV^e espace intercostal. Lorsqu’on se déplace de la paroi antérieure à celle latérale, les muscles que l’on rencontre sont :

• Le muscle dentelé antérieur (dont on sépare les fibres),
• Plus en profondeur, les muscles intercostaux internes et ceux externes.

Par cette voie d’accès latérale, les fibres du dentelé antérieur sont séparées et on ne coupe que les muscles intercostaux : le patient tolère beaucoup plus la douleur qu’une insision dans la paroi antérieure du thorax.

1) En rouge : Accès antérieur
2) En bleu : Accès latéral

3) Postérieure – au niveau de l’angle de l’omoplate : il s’agit de la voie moins bien tolérée et elle est utilisée seulement dans les rares cas où cette voie est indispensable.

Technique de drainage

•  Suture en bourseLa table d’opération est préparée avec des draps stériles,
• On détermine le point où il faut appliquer le drain,
• L’anesthésique est injecté jusqu’à la plèvre,
• Lorsque l’air entre dans la seringue durant l’aspiration, c’est le signe qu’on est entré dans la cavité pleurale
• Il faut injecter beaucoup d’anesthésique au niveau de la plèvre pour éviter de déclencher le réflexe vagal et courir le risque de provoquer une bradycardie,
• Il est alors possible d’effectuer l’incision à l’aide d’un bistouri puis d’effectue une suture en bourse (suture où les points sont placés de manière circulaire, comme dans une bourse). On entre d’un côté de l’incision et on ressort de l’autre côté, puis on referme par un nœud coulant,
• Le drain est inséré dans cette région circulaire.

Après l’incision de la peau, les fibres du muscle dentelé antérieur sont séparées jusqu’à arriver à la côte. Puis on insère le drain en passant à travers le muscle intercostal. Lorsque le drain arrive à la plèvre, on enlève le mandrin et on pousse dans le drain jusqu’à arriver à la bonne position.

Puis on suture.

Le drainage peut être également effectué pendant la grossesse.

Systèmes de drainage à chambre de scellé sous eau pour le pneumothorax 

Les systèmes de drainage sont liés à chambre de scellé sous eau qui est unidirectionnelle et irréversible. Cela sert à drainer la cavité pleurale dans une chambre contenant de l’eau afin d’obtenir une pression négative à l’intérieur. L’air ne peut que sortir. Le drainage sert à faire sortir l’air alors que la lésion de la cage thoracique se cicatrise.

Le rétablissement de la dépression pleurale et la réexpansion du poumon se voit de la manière suivante :

1. Dans la chambre pleine d’eau où arrive le drainage, il n’y a plus de bulles, même si le patient tousse. Toutefois, dans certains cas cela ne suffit pas.
2. À travers une évaluation de la hauteur de la colonne de Jeanneret (ou soupape de Jeanneret), c’est-à-dire la remontée de l’eau dans la partie externe du tube. La hauteur de la colonne de Jeanneret augmente lorsque la pression diminue dans la cavité pleurale.Le ménisque glisse car la pression dans la plèvre change pendant la respiration. Le médecin évalue le mouvement de cette colonne pour comprendre si le pneumothorax est guéri.
3. Toutefois, on voit parfois des bulles et la hauteur de la colonne de Jeanneret n’est pas visible, mais le médecin arrive à comprendre si le poumon fonctionne à travers l’auscultation de la partie du thorax touché.

Durée et enlèvement du drainage de la plèvre
80% des cas de pneumothorax guérissent grâce au drainage.
Les critères pour enlever le drain sont :

• L’absence de fuite d’air du drainage,
• Le tissu pulmonaire touche complètement et de manière stable la paroi thoracique.

Procédure pour l’enlèvement du drainage « en sécurité » :

Il faut :

1. Effectuer une radiographie lorsque l’air ne sort plus,
2.  Clamper le drain (c’est-à-dire pincer le drainage pour éviter la sortie d’air de la plèvre),
3. Répéter la radiographie après que la fermeture du tube pendant au moins 12 heures,
4. Enlever le drain (si la poumon touche la paroi et qu’il n’y a pas de fuite d’air après la réouverture du tube).

Quelques heures après la fermeture du drainage, une nouvelle radiographie est effectuée. En cas de résultat négatif, le patient est guéri.

Intervention chirurgicale pour le pneumothorax

Le médecin peut conseiller une pleurodèse par laparoscopie, c’est-à-dire le collage artificiel des deux couches de la plèvre  pour éviter un collapsus pulmonaire dans le futur.
Cette opération chirurgicale peut être :

• Chimique,
• Mécanique (abrasion de la plèvre).

Indications

1. Après l’application du drainage, 20% des patients ont une rechute. En cas de formation d’adhérences cicatricielles entre les deux feuillets de la plèvre, toute rupture de blebs (bulles d’air) peut provoquer une récidive de pneumothorax.
2. Les pneumothorax qui résistent au drainage pendant 5 jours.
3. Le pneumothorax bilatéral ou le pneumothorax bilatéral synchrone : très rare. Au premier cas de pneumothorax bilatéral, l’opération du poumon droit est déjà effectuée car il est le plus grand et représente 60% de la surface respiratoire. En cas de rechute, une intervention est également effectuée à gauche.
4. Dans certains cas, le pneumologue propose une intervention chirurgicale de prévention  s’il observe au scanner que le patient a beaucoup de blebs bilatérales.

1. Opération chirurgicale par abrasion pleurale

On effectue l’opération sous anesthésie générale. Le patient se couche sur le côté et le chirurgien effectue l’opération par thoracoscopie vidéo-assistée en deux temps. Les voies d’accès utilisées pour l’intervention sont identiques à celles du drainage et sont nécessaires afin d’introduire la caméra vidéo et les pinces chirurgicales dans le thorax.

En cas de pneumothorax, deux trous peuvent être suffisants :

• Un pour la caméra,
• L’autre pour les pinces et le bistouri.

Les deux temps où on effectue l’intervention sont :

1. Le traitement des bulles sous-pleurales
   Les bulles sont des formations blanchâtres remplies d’air où la plèvre est plus épaisse. Le chirurgien effectue l’incisione et suture ensuite cette structure.L’ablation des blebs est effectuée à l’aide d’une pince de suture mécanique (agrafe chirurgicale). Si on ne trouve pas de bulles, on coupe la région dystrophique (dégénérée).
2. Puis le chirurgien effectue l’abrasion pleurale, c’est-à-dire qu’il frotte la plèvre pariétale. La conséquence est la perte de brillant, car la paroi devient rugueuse. Cela favorise l’adhérence avec la plèvre viscérale. Les deux feuillets de la plèvre se soudent et le poumon ne peut plus s’affaisser car il ne peut pas libérer l’air dans la cavité pleurale. Toutefois, dans moins de 3% des cas, les patients peuvent avoir une récidive, surtout en cas de pneumothorax bien localisé dans une petite zone.Cette abrasion peut être effectuée dans toutes parois thoraciques sauf celle du diaphragme pour éviter de l’endommager.

Même après une opération chirurgicale, il y a un risque de récidives et ses caractéristiques sont :

• Le pneumothorax est situé à l’apex,
• Il ne provoque jamais un affaissement complet du poumon,
• Il est traité uniquement grâce au drainage et au repos du patient.

Complications de l’opération par abrasion pleurale :

• Une hémorragie,
• Des infections,
• une douleur au thorax.

Temps de guérison :

• Durée des drainages : 1 à 2 jours,
• Durée d’hospitalisation après l’opération : 2 à 3 jours.

2. Pleurodèse chimique grâce au talc

Le talc est un minéral qui peut être utilisé lors de la deuxième partie de l’intervention chirurgicale afin d’augmenter l’adhésion des deux feuillets de la plèvre. La pleurodèle par le talc est un traitement qui provoque l’adhésion des deux feuillets de la plèvre (pariétal et viscéral) à cause d’une réaction de type inflammatoire granulomateuse.

Le procédé est identique à celui de l’abrasion de la plèvre mais on insère une substance chimique au lieu de frotter la plèvre de manière mécanique.

Selon des experts, ce procédé est très dangereux chez les jeunes (entre 17 et 20 ans) qui doivent ensuite garder ce minéral dans la cavité pleurale pendant au moins 60 ans.
Il n’y a pas de preuves scientifiques mais certains pensent que le talc est cancéreux comme l’amiante et qu’il peut donc provoquer un mesothéliome.

3. Le pneumothorax secondaire à une maladie (par exemple en cas de BPCO, emphysème et dystrophie bulleuse) Dans ce cas, il y a une fuite d’air persistante ou une réexpansion incomplète du poumon.

L’intervention est conseillée seulement lorsque le patient :

1. Peut tolérer une opération,
2. N’est pas en phase terminale.

Temps de récupération : ils sont plus longs qu’en cas de pneumothorax spontané.

Intervention de résection apicale pulmonaire et pleurectomie apicale

L’intervention que le chirurgien choisit en premier est le drainage, mais la résection apicale pulmonaire peut être conseillée en cas de :

• Récidive de pneumothorax,
• Récidive à l’autre poumon,
• Pneumothorax bilatéral,
• Emphysème bulleux,
• Manque de réexpansion du poumon après le pneumothorax.

On effectue trois petites incisions par thoracoscopie.

Procédé :

1. Il faut repérer la région où on doit effectuer l’ablation. Des cicatrices ou des bulles sous la plèvre y sont visibles.
2. Le chirurgien insère la pince de suture mécanique au niveau de la région de plèvre impliquée,
3. Le chirurgien utilise la pince de suture pour couper le sommet du poumon (apex),
4. Il retire le tissu pulmonaire.

Le deuxième temps prévoit une pleurectomie apicale.

1. On saisit la plèvre et on procède en séparant le fascia thoracique,
2. Puis on retire complètement la plèvre.

L’intervention chirurgicale d’ablation du sommet pulmonaire élimine la cause et par conséquent les chances de récidives.

Convalescence après l’opération de pleurectomie apicale et temps de récupération

1. Il faut environ 2 à 3 semaines pour reprendre les activités de la vie quotidienne et il est préférable d’attendre 3 mois pour reprendre une activité sportive.
2. La douleur et le gonflement après l’opération au niveau de la blessure diminuent progressivement et disparaissent généralement en 2 à 3 mois.
3. Il est possible de perdre la sensibilité dans la zone opérée ou de ressentir des fourmillements pendant quelques mois car certains nerfs ont été étirés pendant l’intervention.
4. Une fièvre légère (environ 37,2°) est normale le soir pendant quelques semaines, il s’agit d’une réaction de l’organisme pour favoriser la récupération.
5. La kinésithérapie respiratoire et la récupération graduelle de l’activité physique sont fondamentales pour accélérer la reprise des activités quotidiennes.

Pneumothorax néonatal

Chez les nourrissons, la rupture alvéolaire et les ulcères pulmonaires peuvent causer un pneumothorax.
Après la naissance, un pneumothorax spontané peut se produire (chez 1% des bébés) à cause de la pression élevée dans les poumons qui se produit durant les premières respirations.
Les autres causes les plus fréquentes de pneumothorax chez les bébés sont :

• Le syndrome d’aspiration méconiale,
• Le syndrome de détresse respiratoire (SDR).

Le risque est accru chez les nouveau-nés :

• Prématurés,
• Atteints d’une maladie pulmonaire.

Le système respiratoire des prématurés est très faible et n’est pas encore complètement développé. Pour cette raison, la respiration néonatale est favorisée par des appareils qui pompent l’air dans les poumons de l’enfant.

Les organes respiratoires étant faibles, la pression de l’appareil pour la ventilation peut provoquer une rupture des alvéoles.

Traitement du pneumothorax chez les bébés

Dans les cas de pneumothorax spontanés, les poumons du bébé peuvent guérir spontanément, sans traitement.
Dans les autres cas, les chirurgiens doivent utiliser des aiguilles pour extraire l’air en excès dans la cavité pleurale (drainage). Dans le cas contraire, l’enfant risque la mort par suffocation.

Pronostic du pneumothorax

Dans la plupart des cas, l’air emprisonné peut être éliminé facilement, mais la probabilité que l’air s’accumule encore dans le futur est de 50 %.

Les personnes qui ont des antécédents médicaux de maladies pulmonaires doivent suivre un traitement spécifique et consulter un médecin peur éviter un cas de pneumothorax.

La prévention du pneumothorax récidivant consiste à arrêter de fumer car les cigarettes ou le cannabis aggravent la condition du patient.